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《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》政策解讀

為進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作，優(yōu)化調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，按照省級相關(guān)文件要求，擬調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分政策，推動(dòng)參保人員有序合理就醫(yī)，確保醫(yī)?；鹗罩胶夂桶踩?、可持續(xù)，張掖市醫(yī)療保障局、張掖市財(cái)政局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（以下簡稱《通知》），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：

一、《通知》出臺(tái)背景

根據(jù)《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)基層首診制度落實(shí)的指導(dǎo)意見》（甘政辦發(fā)〔2024〕35號）、省醫(yī)保局《關(guān)于進(jìn)一步做好基層首診制度有關(guān)醫(yī)療保障工作的通知》（甘醫(yī)保函〔2024〕275號）、省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委《轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》（甘醫(yī)保發(fā)〔2024〕62號）、省衛(wèi)健委、省醫(yī)保局、省中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)基層首診管理評估工作的實(shí)施方案（試行）》的通知（甘衛(wèi)體改函〔2025〕13號）規(guī)定等文件要求，結(jié)合本市實(shí)際情況，經(jīng)市政府同意，對全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。

二、《通知》主要內(nèi)容

（一）調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診報(bào)銷政策提高基層報(bào)銷比例：在年度限額內(nèi)，調(diào)整城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例。村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）及個(gè)體診所報(bào)銷比例提高20個(gè)百分點(diǎn)，按90％比例報(bào)銷；一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）調(diào)整10個(gè)百分點(diǎn)，按80％比例報(bào)銷　。這一調(diào)整旨在鼓勵(lì)居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，優(yōu)化醫(yī)療資源利用，促進(jìn)分級診療。明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷情況：二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按70％比例報(bào)銷不變，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再開通城鄉(xiāng)居民普通門診結(jié)算權(quán)限。此外，臨澤縣自2026年1月1日起取消執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保普通門診試點(diǎn)政策，執(zhí)行全市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)　，以確保全市政策的一致性和公平性。

（二）調(diào)整統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

對城鄉(xiāng)居民參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例進(jìn)行調(diào)整。一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)由150元調(diào)整到300元，報(bào)銷比例由85％調(diào)整為90％；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)由600元調(diào)整為800元　，報(bào)銷比例保持80％不變；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)由1200元調(diào)整為1500元，報(bào)銷比例由75％調(diào)整為70％。通過這些調(diào)整，引導(dǎo)患者合理選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)，提高醫(yī)保基金使用效率。

（三）調(diào)整臨時(shí)外出就醫(yī)人員住院報(bào)銷政策

1．起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整：參保人員臨時(shí)外出跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)，省內(nèi)外一、二級起付標(biāo)準(zhǔn)為市內(nèi)相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)。三級起付標(biāo)準(zhǔn)市外省內(nèi)為2000元不變，跨省由2000元調(diào)整為3000元。

2．　支付比例調(diào)整：跨統(tǒng)籌區(qū)異地轉(zhuǎn)診和異地急診搶救人員支付比例，在市內(nèi)相同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)；非急診且未轉(zhuǎn)診跨統(tǒng)籌區(qū)臨時(shí)外出就醫(yī)人員支付比例，在市內(nèi)同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)。具體而言，市外一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，按規(guī)定轉(zhuǎn)診和異地急診搶救人員報(bào)銷比例80％　，非急診且未轉(zhuǎn)診人員報(bào)銷比例為70％；市外二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，按規(guī)定轉(zhuǎn)診和異地急診搶救人員報(bào)銷比例為70％，非急診且未轉(zhuǎn)診人員報(bào)銷比例為60％；市外三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)市外省內(nèi)2000元、跨省3000元　，按規(guī)定轉(zhuǎn)診和異地急診搶救人員報(bào)銷比例60％，非急診且未轉(zhuǎn)診人員報(bào)銷比例50％。這一政策調(diào)整旨在規(guī)范異地就醫(yī)行為，保障醫(yī)?；鸷侠碇С觥?/span>

三、執(zhí)行時(shí)間

本通知自2025年9月11日開始執(zhí)行，住院費(fèi)用結(jié)算以出院日期為準(zhǔn)。本通知未盡事宜按原規(guī)定執(zhí)行，國家和省出臺(tái)新規(guī)定時(shí)從其規(guī)定。

張掖市醫(yī)療保障局 張掖市財(cái)政局 關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知